“挑战杯——彩虹人生”创青春大赛
报名表
申报者姓名：____________________________
作品名称：_______________________________
学校全称：_______________________________
省（自治区、直辖市）：____________________
指导教师1： 所在单位：
指导教师2： 所在单位：
指导教师3： 所在单位：
参赛形式：□1.个人作品 □2.集体作品
组 别：□1.中职组 □2.高职组
类 别：□1.创意设计竞赛
□2.创业计划竞赛
□3.生产工艺革新与工作流程优化竞赛
□4.社会调研论文竞赛
申报者情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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| 学校 |
| 专业 |
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| 年级 |
| 学制 | 年 | 入学时间 |
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| 作品全称 |
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| 通讯地址 |
| 邮政编码 |
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| 联系电话 |
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合作者情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 所在学校/年级/专业 |
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资 格 认定 | 学校学籍、教学管理等部门意见 | 以上作者是否为2017年6月1日前正式注册的全日制中职学校或高职院校在校学生。 □是 □否 若是，其学号为： （盖章） 年 月 日 |
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| 本作品是否为学生2015年9月—2017年6月完成的创新创效创业活动成果。 □是 □否 （盖章） 年 月 日 |
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申报者情况（个人作品）
说明：1.必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；
2.本表中学籍教学管理部门意见视为对申报情况的确认。
申报团队情况（集体作品）
负责人情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
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| 学校 |
| 专业 |
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| 年级 |
| 学制 | 年 | 入学时间 |
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| 通讯地址 |
| 邮政编码 |
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| 联系电话 |
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共同作者情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 所在学校/年级/专业 | 联系电话 |
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资格认定 | 学校学籍、教学管理等部门意见 | 以上作者是否为2017年6月1日前正式注册的全日制中职学校或高职院校在校学生。 □是 □否 （盖章） 年 月 日 |
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| 本作品是否为学生2015年9月—2017年6月完成的创新创效创业活动成果。 □是 □否 （盖章） 年 月 日 |
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说明：1.必须由申报者本人按要求填写；
2.本表中学籍教学管理部门意见视为对申报情况的确认。
3.集体作品成员不超过3人，但无法区分第一作者的，将所有作者信息填写“共同作者情况” 栏，并填写一个通讯地址。
申报作品情况（创意设计竞赛）
组 别 | 1.中职组（ ） 2.高职组（ ） |
作品全称 |
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作品分类 | 1.科技发明制作类：（ ） D.能源化工类 2.工业设计类: （ ） A.建筑规划设计 B.环境艺术设计 C.园艺设计 D.城市色彩设计 E.陈列设计和配套物资设计 F.产品造型设计 G.工艺产品设计 3.服务创意设计类: （ ） A.交通运输 B.邮电通信 C.流通贸易 D.餐饮 E.房地产 F.社会服务 G.金融保险 H.文化艺术业 |
作品设计 说明 | （科技发明制作类：可对作品设计、发明的目的和基本思路，关键技术和理论，主要技术指标等进行陈述说明；工业设计类：可对作品设计、创作的目的、主题，作品的功能、造型、关键技术，如材料选取、制造技术、工艺流程等进行陈述说明；服务创意设计类：本类竞赛作品为非实物性服务创意设计，可以优化现有服务或设计全新服务，可对服务系统、流程等进行设计，请说明设计的目的和意义，并对服务发掘过程，服务的流程、服务的传递、服务运营等方面进行陈述。400字以内）
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作品创意创新点陈述 | （科技发明制作类：作品与已有的设计理念、功能特性、外观造型、技术理论、工艺流程等相比，有哪些创意创新； 工业设计类：作品创意、创新过程的表达，可图文并茂； 服务创意设计类：侧重在服务的概念、服务的流程、服务的传递、服务的运营等相关方面的创意创新。300字以内） |
作品科学性、先进性、实用性陈述 | （分析说明作品的科学性、先进性，即与已有发明、设计相比的领先之处、实用性，并提供参考文献资料。200字以内）
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作品获奖 情况
| （在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中的获奖情况）
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作品所处 阶段 | （ ）A实验室阶段 B中试阶段 C生产阶段 D （自填） |
作品可展 示的形式 | □实物、产品 □模型 □图纸 □光盘 □现场演示 □图片 □视频 □样品 |
作品使用说明与效益 陈述 | （提供该作品的适用范围，推广前景的技术性说明，市场分析，经济效益、社会效益等的说明或预测。100字以内） |
专利申报 情况 | □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日
□已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日
□未提出专利申请 |
技术转让 方式 | 无转让 □ 有转让 □ （ ）A.专利权转让 B.专利申请权转让 C.专利实施许可 D.非专利技术转让 E.其他 |
学校意见 |
(盖章) 年 月 日 |
备 注 |
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说明： 1.必须由申报者本人填写；
2.本部分中的学校意见视为对申报者所填内容的确认；
3.本表须附研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书复印件。
申报作品情况（创业计划竞赛）
组 别 | 1.中职组（ ） 2.高职组（ ） |
作品名称 |
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作品简介
| （作品基本介绍，要求整体介绍作品的相关信息，并突出作品某方面优势和特色，100字以内） |
商业模式 | （400字以内） |
项目市场前景分析 | （项目所处行业目前的市场容量，及未来几年内市场前景分析，100字以内） |
项目竞争力分析 | （项目的核心竞争力以及商业壁垒分析，100字以内） |
团队建设 | （创业所需人员团队如何配置，各成员的分工情况及职责说明，100字以内） |
融资计划 | （若有融资计划，需写明所融金额及出让股份比例，若无融资计划，可写明能够自给自足的理由，并简单介绍相应的财务预测数据，同时简要说明资本退出机制，100字以内） |
运营策略 | （简述运营策略和方案，100字以内） |
创 业 计划书 | 另附 |
学校意见 |
(盖章) 年 月 日 |
备 注 |
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说明： 1.必须由申报者本人填写；
2.本部分中的学校意见视为对申报者所填内容的确认；
3.本表须附研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书复印件。
申报作品情况（生产工艺革新与工作流程优化）
作品全称 |
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作品分类 | 1.生产工艺革新：（ ） A.机械与控制（包括机械、仪器仪表、交通、建筑等） B.信息技术（包括计算机、通讯、电子等） C.生命科学（包括生物、药学、医学、食品等） D.能源化工（包括能源、化工、生态、环保等） 2.工作流程优化:（ ） A.财经商贸 B.交通运输 C.邮电通信 D.流通贸易 E.餐饮 F.房地产 G.社会服务 H.金融保险 I.文化艺术业 J.教育类 K.司法服务类L.公共管理与服务类 |
作品设计 说明 | （对生产工艺和工作流程的革新优化思路，关键技术和理论，主要技术指标等进行陈述说明，200字以内）
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作品的科学性、先进性、实用性陈述 | （说明作品的科学性与实用性，并说明与现有生产工艺、工作流程相比，具有哪些突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料。500字以内） |
作品获奖及鉴定结果 | （在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果）
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作品所 处阶段 | （ ）A.实验室阶段 B.中试阶段 C.生产阶段 D. （自填） |
作品可展 示的形式 | □实物、产品 □模型 □图纸 □光盘 □现场演示 □图片 □视频 □样品 |
作品使用说明和效益 陈述 | （提供该作品的适用范围，推广前景的技术性说明，市场分析，经济效益、社会效益等的说明或预测。300字以内） |
专利申 报情况 | □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日
□已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日
□未提出专利申请 |
技术转 让方式 | 无转让 □ 有转让 □ （ ）A.专利权转让 B.专利申请权转让 C.专利实施许可 D.非专利技术转让 E.其他 |
学校意见 |
(盖章) 年 月 日 |
备 注 |
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说明：1.必须由申报者本人填写；
2.本部分学校意见视为对申报者所填内容的确认；
3.本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书复印件
申报项目情况（社会调研论文）
项目全称 |
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项目所 属领域 | （ ）A.哲学 B.经济 C.社会 D.法律 E.教育 F.管理 |
项目撰写的目的和基本思路 |
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项目的科学性、先进性及独特之处 |
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项目的实际应用价值和现实指导意义 |
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项目摘要 |
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项目在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表，项目所获奖励以及评定结果 |
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请提供对于理解、审查、评价所申报项目具有参考价值的现有对比数据及项目中资料来源的检索目录 |
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调查方式 | □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发 □其它 |
主要调查单位及调查数量 |
省（市）: 县（区）: 乡（镇）: 村（街）: 单位: 邮编： 证明人姓名： 电话： 调查单位 个 人次 |
学校意见 |
盖章： 年 月 日 |
备 注 |
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说明：1.必须由申报者本人填写；
2.学校意见盖章视为学校对申报者所填内容的确认；
3.社会调研论文字数原则上控制在3000至5000字。
当前国内外同类课题研究水平概述
说明：1.申报者可根据项目类别和情况填写；
2.填写此栏有助于评审。
第一指导教师情况及对项目的说明
指导教师情况 | 姓 名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 职称 |
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| 工作单位 |
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| 通讯地址 |
| 邮编 |
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| 单位电话 |
| 住宅电话 |
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指导教师所 在单位盖章 |
（盖章） 年 月 日 |
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请对申报者申报情况真实性做出阐述 |
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请对项目的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出评价 |
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其它说明 |
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申报单位及团省委审定意见 |
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学校 团委 意见 |
（盖章） 年 月 日 |
学校意见 |
（盖章） 年 月 日 |
团省委意见 |
（盖章） 年 月 日 |
参赛项目设计须提供证明材料内容
涉及项目内容 |
□动植物新品种发现或培育; □国家保护动植物研究; □新药物研究; □医疗卫生研究; □燃气用具等与人民生命财产安全有关用具研究 |
有关部门证明材料扫描件黏贴处 |
(若未涉及，请在此处填写“未涉及”) |
